Зоб

Общая информация

Зоб входит в группу болезней щитовидной железы — одного из главных эндокринных органов нашего тела. Щитовидная железа находится на передней поверхности шеи, имеет форму бабочки и в норме весит всего 15–25 граммов. Несмотря на скромные размеры, она управляет обменом веществ, работой сердца, состоянием кожи и волос, уровнем энергии и даже настроением через свои гормоны — тироксин и трийодтиронин.

Зоб — это не отдельная болезнь, а симптом или состояние. Это видимое или прощупываемое увеличение щитовидной железы сверх нормального размера. Железа может увеличиваться равномерно — это диффузный зоб — или в ней появляются отдельные уплотнения, узлы — тогда говорят об узловом или многоузловом зобе. При этом функция железы может оставаться нормальной, быть повышенной (гипертиреоз) или пониженной (гипотиреоз).

Зоб — одна из самых распространённых болезней в мире. По данным ВОЗ, различными его формами страдает более 800 миллионов человек. Особенно часто встречается в регионах с недостатком йода в пище и воде — в том числе в горных районах Узбекистана, Казахстана, Кыргызстана и Таджикистана. Диагностикой и лечением занимается эндокринолог, а при необходимости операции — эндокринный хирург.

Причины

Причины зоба

Щитовидная железа увеличивается не просто так — всегда есть конкретная причина, по которой её ткань разрастается или в ней появляются узлы. Причины могут быть очень разными — от банального недостатка йода до аутоиммунных болезней.

Основные причины

• Дефицит йода — самая частая причина зоба во всём мире; йод — главный «строительный материал» для гормонов щитовидной железы; когда его не хватает, железа начинает разрастаться в попытке захватить больше йода из крови; чаще всего формируется диффузный нетоксический зоб или многоузловой зоб
• Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб) — аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система вырабатывает антитела, заставляющие щитовидную железу неостановимо работать и увеличиваться в размерах; сопровождается гипертиреозом — избытком гормонов
• Аутоиммунный тиреоидит Хашимото — хроническое аутоиммунное воспаление щитовидной железы; в начальной стадии железа увеличивается, в дальнейшем — уменьшается; чаще всего приводит к гипотиреозу
• Узловой зоб — в ткани щитовидной железы появляются отдельные узлы (уплотнения); могут быть коллоидными (накопление тиреоидного коллоида — секрета клеток железы), кистозными (полость с жидкостью) или истинными опухолями; большинство одиночных узлов доброкачественные
• Подострый тиреоидит де Кервена — вирусное воспаление щитовидной железы; железа временно увеличивается и становится болезненной
• Беременность — во время вынашивания ребёнка потребность в йоде возрастает; при нехватке йода щитовидная железа может временно увеличиваться
• Некоторые лекарства — препараты лития, амиодарон, интерфероны при длительном применении могут вызывать увеличение щитовидной железы
• Рак щитовидной железы — злокачественные опухоли железы; в большинстве случаев проявляются в виде одиночного плотного узла; относительно редкая причина

Факторы, увеличивающие риск

• Женский пол — зоб в целом и узловой зоб в частности встречаются у женщин в 3–5 раз чаще, чем у мужчин
• Проживание в йоддефицитном регионе — горные районы, территории вдали от моря; Центральная Азия относится к регионам с умеренным дефицитом йода
• Возраст — вероятность появления узлов в щитовидной железе нарастает с возрастом; у людей старше 60 лет узлы обнаруживаются при УЗИ у каждого второго-третьего
• Наследственная предрасположенность — семейная история болезней щитовидной железы повышает индивидуальный риск
• Беременность — повышенная потребность в йоде на фоне его дефицита
• Облучение головы и шеи — лучевая терапия в этой области в детстве значительно повышает риск как доброкачественных, так и злокачественных образований щитовидной железы в будущем
• Курение — никотин нарушает захват йода щитовидной железой и является фактором риска некоторых форм зоба

Симптомы

Симптомы зоба

Зоб не всегда даёт о себе знать. Небольшое увеличение щитовидной железы может долгое время существовать совершенно незаметно — и обнаруживается случайно при профилактическом осмотре или УЗИ. Но при значительном увеличении или при нарушении функции железы появляются характерные симптомы.

Местные симптомы — со стороны шеи

Когда щитовидная железа заметно увеличивается, она начинает оказывать давление на соседние структуры шеи.

• Видимая припухлость на шее — особенно заметна при глотании; при большом зобе деформирует контур шеи
• Ощущение «комка» в горле — дискомфорт при глотании или постоянное ощущение, что что-то мешает
• Затруднение при глотании — дисфагия — особенно твёрдой пищи; при очень большом зобе или загрудинном зобе (когда железа частично уходит за грудину)
• Затруднение дыхания — ощущение нехватки воздуха или лёгкого удушья; особенно в положении лёжа или при наклоне головы; при сдавлении трахеи (дыхательной трубки)
• Охриплость голоса или изменение тембра — при сдавлении возвратного гортанного нерва, проходящего рядом с щитовидной железой
• Кашель — сухой, раздражающий, без признаков инфекции; от давления на трахею
• Набухание вен шеи — при очень большом зобе, сдавливающем крупные венозные сосуды

Симптомы при нормальной функции щитовидной железы (эутиреоидный зоб)

При нетоксическом зобе — когда железа увеличена, но уровень гормонов нормальный — общих симптомов нарушения обмена веществ нет. Беспокоят только местные проявления.

Симптомы при повышенной функции (токсический зоб — гипертиреоз)

Если увеличенная железа вырабатывает слишком много гормонов, появляется картина тиреотоксикоза.

• Учащённое сердцебиение и ощущение «колотящегося» сердца — пульс в покое более 90–100 ударов в минуту
• Похудение при хорошем аппетите — обмен веществ ускорен
• Дрожь в руках — мелкий тремор пальцев при вытянутых руках
• Нервозность, раздражительность, тревожность
• Постоянная потливость и непереносимость жары
• Слабость в мышцах — особенно бёдер и плеч
• При болезни Грейвса — выпячивание глазных яблок (экзофтальм), отёк вокруг глаз

Симптомы при сниженной функции (зоб с гипотиреозом)

При аутоиммунном тиреоидите Хашимото или при запущенном йоддефицитном зобе функция железы может снижаться.

• Постоянная усталость и сонливость
• Необъяснимый набор веса
• Зябкость — постоянно мёрзнете
• Сухость кожи, выпадение волос
• Замедление мышления и памяти
• Запоры
• Отёчность лица и конечностей

Диагностика

Диагностика зоба

Диагностика зоба — задача эндокринолога. Она включает несколько этапов, от простого осмотра до специальных анализов и при необходимости биопсии узла.

Физическое обследование

• Осмотр шеи — врач осматривает переднюю поверхность шеи при разных положениях головы; просит пациента сделать глоток воды, чтобы увидеть движение железы при глотании
• Пальпация (ощупывание) щитовидной железы — врач стоит за пациентом и прощупывает железу пальцами обеих рук; оценивает её размер, консистенцию (мягкая, плотная, твёрдая), поверхность (гладкая или бугристая), наличие узлов и болезненность
• Степени зоба по ВОЗ — степень 0: зоба нет; степень 1: железа увеличена, прощупывается, но не видна; степень 2: увеличение видно невооружённым глазом
• Аускультация (прослушивание) щитовидной железы — при болезни Грейвса над железой слышен сосудистый шум из-за усиленного кровотока

Анализы крови

• ТТГ (тиреотропный гормон) — главный скрининговый тест; позволяет определить, нормально ли работает железа; сниженный ТТГ — признак гипертиреоза (токсического зоба); повышенный ТТГ — признак гипотиреоза
• Т4 свободный — непосредственный гормон щитовидной железы; оценивается вместе с ТТГ
• Т3 свободный — при подозрении на тиреотоксикоз (особенно при нормальном Т4)
• Антитела к ТТГ-рецепторам (АТ к рТТГ) — при подозрении на болезнь Грейвса
• Антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) — при подозрении на аутоиммунный тиреоидит
• Тиреоглобулин — используется как маркер после операции по поводу рака щитовидной железы
• Кальцитонин — маркер медуллярного рака щитовидной железы; назначается при подозрительных узлах

Инструментальная диагностика

• УЗИ щитовидной железы — главный и первостепенный метод визуализации; позволяет точно определить размеры железы, выявить узлы даже очень маленькие (от 2–3 мм), оценить их эхогенность (плотность ткани), структуру и характер кровотока; значительно информативнее, чем простое прощупывание
• Сцинтиграфия щитовидной железы — радиоизотопное исследование с технецием или радиоактивным йодом; позволяет оценить функциональную активность узлов; «горячие» узлы (захватывающие изотоп активнее окружающей ткани) почти всегда доброкачественные; «холодные» узлы (неактивные) требуют более тщательного обследования
• КТ (компьютерная томография) или МРТ шеи и грудной клетки — при загрудинном зобе (когда часть железы уходит за грудину), при очень большом зобе, при подозрении на сдавление трахеи или пищевода
• Ларингоскопия — осмотр голосовых связок ЛОР-врачом — при охриплости голоса; для оценки состояния возвратного гортанного нерва

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ)

Это ключевой метод для оценки любого узла в щитовидной железе. Тонкой иглой под контролем УЗИ берётся несколько капель клеточного материала из узла, которые затем изучает цитолог под микроскопом.

• Показания к ТАБ — узлы размером более 10 мм; узлы меньшего размера — при подозрительных признаках на УЗИ; увеличение шейных лимфатических узлов рядом со щитовидной железой
• Результат биопсии — определяет, является ли узел доброкачественным, злокачественным или требует дополнительного обследования
• Процедура безболезненна или почти безболезненна — занимает несколько минут; проводится в кабинете эндокринолога под местной анестезией

Обязательно ли делать биопсию всех узлов?

Нет. Большинство узлов щитовидной железы — доброкачественные коллоидные узлы или кисты, которые не требуют биопсии. Показания к пункции определяет эндокринолог на основании размера узла, его УЗИ-характеристик и клинической картины.

Лечение

Лечение зоба

Лечение зоба полностью зависит от его вида, размера, функции щитовидной железы и от того, причиняет ли он симптомы. Подходы варьируются от простого наблюдения до операции.

Наблюдение без лечения

Небольшой нетоксический (с нормальной функцией) зоб или одиночный доброкачественный узел без симптомов нередко не требует лечения — только регулярного наблюдения.

• Контроль ТТГ раз в 6–12 месяцев
• УЗИ щитовидной железы раз в 6–12 месяцев для наблюдения за динамикой узла или размером железы

Медикаментозное лечение

В зависимости от причины зоба назначаются разные препараты.

• Препараты йода (йодид калия) — при йоддефицитном диффузном зобе у молодых людей и при беременности; восполняют дефицит йода и позволяют железе уменьшиться до нормального размера; при многоузловом токсическом зобе — противопоказаны
• Левотироксин натрий — синтетический гормон щитовидной железы (Т4); назначается при зобе с гипотиреозом (при аутоиммунном тиреоидите); в прошлом применялся для «подавления» роста зоба, но сегодня такой подход используется значительно реже из-за побочных эффектов при длительном применении
• Тиреостатики (тиамазол, пропилтиоурацил) — при токсическом зобе с гипертиреозом; блокируют избыточную выработку гормонов
• Глюкокортикостероиды (метилпреднизолон) — при подостром тиреоидите де Кервена — коротким курсом для снятия воспаления и болезненности железы

Лечение радиоактивным йодом

Эффективный и радикальный метод при токсическом зобе (болезни Грейвса и токсическом узловом зобе).

• Пациент принимает внутрь капсулу с радиоактивным йодом-131; щитовидная железа поглощает его и разрушается изнутри; после этого снижается её объём и нормализуется выработка гормонов
• В большинстве случаев после лечения развивается гипотиреоз — это ожидаемый исход, который легко компенсируется приёмом левотироксина
• Противопоказано при беременности и кормлении грудью

Хирургическое лечение

Операция является методом выбора в определённых ситуациях.

• Показания к операции: Большой зоб, сдавливающий трахею, пищевод или сосуды; затруднение дыхания или глотания
• Загрудинный зоб (часть железы за грудиной)
• Подозрение на злокачественную опухоль по данным биопсии
• Быстро растущий узел
• Косметический дефект — очень большой зоб, деформирующий шею
• Токсический зоб при беременности (при неэффективности тиреостатиков)
• Виды операций: Тиреоидэктомия — полное удаление щитовидной железы; после операции пожизненно принимается левотироксин
• Гемитиреоидэктомия — удаление одной доли железы; применяется при одиночном узле в одной доле; если оставшейся доли достаточно — левотироксин может не понадобиться
• Субтотальная резекция — удаление большей части железы; применяется реже

Малоинвазивные методы лечения узлов

При некоторых типах доброкачественных узлов возможны методы лечения без полноценной операции.

• Лазерная аблация — разрушение узла лазерным излучением через тонкую иглу под контролем УЗИ
• Радиочастотная аблация — воздействие радиоволновой энергией; уменьшает объём узла
• Склеротерапия — введение этанола (спирта) в кистозный узел (полость с жидкостью) для его склеивания

Прогноз

Прогноз при зобе

Прогноз при большинстве видов зоба — благоприятный. Подавляющее большинство увеличений щитовидной железы доброкачественные и хорошо поддаются лечению.

При правильном лечении

• Нетоксический зоб при йодном дефиците — при своевременном лечении препаратами йода у молодых пациентов железа полностью уменьшается до нормального размера
• Токсический зоб — при правильно подобранном лечении тиреостатиками, радиоактивным йодом или хирургическим путём функция нормализуется; пациент живёт полноценной жизнью
• Зоб с гипотиреозом — при регулярном приёме левотироксина все симптомы полностью компенсируются
• После хирургического лечения рака щитовидной железы — прогноз зависит от типа опухоли; папиллярный и фолликулярный рак (самые частые виды) имеют очень высокую выживаемость при своевременном лечении — более 95% при начальных стадиях

Что будет, если не лечить зоб

Нелечённый зоб может прогрессировать и вызывать всё более серьёзные проблемы.

• Рост железы и нарастание компрессионных (от сдавления) симптомов — нарастающие трудности с дыханием и глотанием, охриплость
• Формирование многоузлового токсического зоба — при длительном йоддефицитном зобе узлы начинают автономно (независимо от регуляции) вырабатывать гормоны, что приводит к гипертиреозу
• Тяжёлые сердечные осложнения — при нелечённом токсическом зобе; мерцательная аритмия, сердечная недостаточность
• При нелечённом гипотиреозе — нарастание всех симптомов; в крайних случаях — микседематозная кома

Лечение зоба народными средствами

Народные рецепты — настои морских водорослей, отвары трав, употребление мёда с грецкими орехами — не могут уменьшить реально увеличенную щитовидную железу или устранить узлы. При токсическом зобе народные методы не заблокируют избыток гормонов и не предотвратят сердечные осложнения. При аутоиммунном тиреоидите с гипотиреозом растительные добавки не заменят левотироксин. А бесконтрольный приём больших доз йода (например, настойки йода) при узловом или токсическом зобе может спровоцировать тяжёлое ухудшение состояния — резкий выброс гормонов (йод-индуцированный тиреотоксикоз). Любое лечение зоба должно быть согласовано с эндокринологом.

Профилактика

Профилактика зоба

Профилактика зоба во многом зависит от его причины. Наиболее эффективна профилактика йоддефицитного зоба — самой распространённой его формы.

Достаточное потребление йода

• Йодированная соль — самый простой и доступный способ профилактики; замените обычную столовую соль на йодированную в повседневном приготовлении пищи; суточная потребность взрослого в йоде — 150 мкг
• Морская рыба и морепродукты — треска, минтай, кальмар, мидии содержат много йода; употребляйте 2–3 раза в неделю
• Молочные продукты — молоко, кефир, творог — содержат йод в доступной форме
• Йодированные препараты при беременности и кормлении — потребность в йоде при беременности возрастает до 200–250 мкг в сутки; акушер-гинеколог или эндокринолог рекомендует специальные препараты

Регулярные профилактические обследования

• УЗИ щитовидной железы — рекомендуется всем женщинам после 30–35 лет хотя бы раз в 2 года; при наследственной отягощённости — раньше и чаще
• Анализ крови на ТТГ — при наличии симптомов усталости, изменения веса, нарушениях менструального цикла; раз в 1–2 года после 35 лет
• Особое внимание при беременности — стандартное обследование беременных включает ТТГ; при выявлении нарушений — консультация эндокринолога

Защита от облучения

• Рентгенологические исследования шеи и грудной клетки — строго по показаниям; применение защитного воротника-фартука при любых рентгеновских исследованиях, особенно у детей
• После перенесённого облучения шеи или головы в детстве — регулярное УЗИ щитовидной железы 1 раз в год пожизненно

При выявленном узловом зобе

• Регулярное наблюдение у эндокринолога — контроль размера узла по УЗИ раз в 6–12 месяцев
• При росте узла — повторная биопсия для исключения злокачественного перерождения
• Отказ от самолечения препаратами йода без консультации — при узловом и токсическом зобе дополнительный йод противопоказан

Зоб — это сигнал, который щитовидная железа посылает о том, что ей что-то нужно: больше йода, защиты от аутоиммунной атаки или медицинской помощи при разросшемся узле. Не игнорируйте припухлость на шее и не откладывайте визит к эндокринологу. В большинстве случаев — это решаемая проблема. Главное — вовремя её обнаружить и правильно лечить.