Инсульт

Общая информация

Инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения — входит в группу сосудистых катастроф и является второй по частоте причиной смерти в мире и первой причиной стойкой инвалидности. Каждые две секунды в мире у кого-то происходит инсульт. В странах Центральной Азии и России он уносит жизни сотен тысяч людей ежегодно.

Представьте, что мозг — это огромный мегаполис, пронизанный трубопроводами, по которым непрерывно течёт кровь с кислородом и питательными веществами. Каждый участок этого города отвечает за что-то своё: один — за движение правой руки, другой — за речь, третий — за зрение. Если один из трубопроводов внезапно засоряется тромбом или разрывается — «квартал» без кровоснабжения начинает гибнуть. Причём очень быстро: каждую минуту при инсульте погибает около 2 миллионов нервных клеток. За час без лечения мозг теряет столько нейронов, сколько теряет за 3,5 года нормального старения.

Инсульт бывает двух принципиально разных видов: ишемический (от закупорки сосуда тромбом или бляшкой — около 85% случаев) и геморрагический (от разрыва сосуда и кровоизлияния в мозг — около 15% случаев). Подходы к лечению этих двух видов принципиально отличаются, поэтому так важна быстрая диагностика.

Лечением острого инсульта занимается невролог в специализированном инсультном отделении (инсультном блоке). Реабилитацией после острого периода — реабилитолог, логопед, нейропсихолог и физиотерапевт.

Причины

Причины инсульта

Инсульт — это всегда следствие чего-то, что происходило с сосудами годами. Понимание причин помогает предотвратить как первый, так и повторный эпизод.

Причины ишемического инсульта — закупорки сосуда

• Атеросклероз — образование жировых бляшек на стенках сосудов; бляшка постепенно сужает просвет артерии; при разрыве её оболочки образуется тромб, который полностью перекрывает кровоток; самая частая причина инсульта
• Кардиоэмболия — образование тромба в полостях сердца с последующим его отрывом и переносом в сосуды мозга; чаще всего при мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий — нерегулярном ритме сердца, при котором кровь «застаивается» и сворачивается в предсердиях), после инфаркта миокарда, при пороках сердца
• Тромбоз мелких мозговых артерий — закупорка маленьких сосудов на фоне длительной гипертонии или диабета; называется лакунарным инсультом; нередко протекает с менее выраженными симптомами
• Диссекция артерии — расслоение стенки шейной или мозговой артерии; чаще у молодых людей после травмы шеи, резкого поворота головы или даже энергичного массажа шеи

Причины геморрагического инсульта — разрыва сосуда

• Гипертоническая болезнь — хроническое повышенное давление постепенно истончает и повреждает стенки мозговых артерий; при резком подъёме давления стенка может разорваться
• Разрыв аневризмы — аневризма (мешотчатое выпячивание стенки артерии) в норме ничем не проявляется; при разрыве происходит массивное кровоизлияние в мозг или под его оболочки (субарахноидальное кровоизлияние)
• Артериовенозная мальформация (АВМ) — врождённое переплетение артерий и вен без нормальных капилляров; хрупкие сосуды могут разорваться в любом возрасте
• Приём антикоагулянтов — препаратов, разжижающих кровь (варфарин, гепарин); при передозировке нарушается свёртываемость крови

Факторы, увеличивающие риск инсульта

• Артериальная гипертония — повышенное давление — самый значимый фактор риска; удваивает-утраивает вероятность как ишемического, так и геморрагического инсульта
• Мерцательная аритмия — нерегулярный ритм сердца — повышает риск ишемического инсульта в 5 раз
• Сахарный диабет — повреждает стенки мелких и крупных сосудов; увеличивает риск в 2–4 раза
• Курение — никотин повреждает сосудистую стенку, ускоряет образование бляшек и повышает свёртываемость крови; риск у курильщиков вдвое выше, чем у некурящих
• Высокий холестерин — особенно «плохой» холестерин (ЛПНП) — ускоряет образование атеросклеротических бляшек
• Ожирение и малоподвижный образ жизни — комплекс метаболических нарушений, нагружающих сосуды
• Возраст — после 55 лет риск инсульта удваивается с каждым прожитым десятилетием
• Мужской пол — мужчины заболевают чаще в молодом возрасте; после 75 лет — риск выравнивается
• Наследственность — семейная история инсульта или инфаркта в молодом возрасте
• Злоупотребление алкоголем — особенно резкие эпизоды — провоцируют нарушения ритма и подъёмы давления
• Приём некоторых наркотических веществ — кокаин, амфетамины вызывают резкое сужение сосудов мозга
• Оральные контрацептивы у женщин — при наличии других факторов риска (курение, мигрень с аурой) значительно повышают риск тромбоза

Симптомы

Симптомы инсульта

Инсульт практически всегда начинается внезапно — именно поэтому люди нередко не успевают среагировать вовремя. Симптомы зависят от того, какой участок мозга пострадал.

Запомните тест FAST — главный способ распознать инсульт

FAST — это аббревиатура из первых букв четырёх ключевых симптомов:

• F — Face (Лицо) — попросите человека улыбнуться; при инсульте один угол рта остаётся опущенным, улыбка несимметрична; «перекошенное лицо»
• A — Arms (Руки) — попросите поднять обе руки вперёд и закрыть глаза; при инсульте одна рука непроизвольно опускается или не поднимается вообще
• S — Speech (Речь) — попросите произнести простую фразу; при инсульте речь становится невнятной, «смазанной», человек путает слова или вообще не может говорить
• T — Time (Время) — если хотя бы один из трёх признаков присутствует — немедленно вызывайте скорую; каждая минута на счету

Симптомы нарушения движений и чувствительности

Мозг управляет движениями противоположной половины тела — левое полушарие управляет правой стороной, правое — левой.

• Внезапная слабость или полный паралич одной руки или ноги — рука «не слушается», человек не может удержать предмет, нога «подкашивается»
• Слабость половины тела (гемипарез) — слабость руки, ноги и лица с одной стороны одновременно
• Онемение или «ползание мурашек» на половине лица, руки или ноги — без видимой причины
• Неловкость движений — нарушение координации; человек не может точно взять предмет или идёт, заваливаясь в одну сторону

Нарушения речи

• Дизартрия — невнятная, «размытая» речь; человек говорит, как будто во рту каша; слова произносятся нечётко
• Афазия — полное или частичное нарушение речи; человек либо не может подобрать слова (моторная афазия), либо говорит, но не понимает обращённую к нему речь (сенсорная афазия)
• Трудности с чтением и письмом — при поражении определённых зон коры головного мозга

Нарушения зрения

• Внезапная потеря зрения на один глаз — «штора опустилась»; называется амаврозом; указывает на поражение глазной артерии
• Выпадение половины поля зрения — человек не видит предметы справа или слева от центра; при поражении зрительных путей в мозге
• Двоение в глазах — диплопия; внезапное двоение без предшествующего ухудшения зрения

Нарушения координации и равновесия

• Внезапное головокружение — ощущение, что «всё вращается»; сочетается с нарушением ходьбы
• Неустойчивость при ходьбе — человек раскачивается, падает в одну сторону; «пьяная» походка без употребления алкоголя
• Невозможность стоять — при поражении мозжечка (части мозга, отвечающей за равновесие)

Нарушения сознания

• Внезапная спутанность сознания — человек не понимает, где находится, не узнаёт близких
• Потеря сознания — при обширных или стволовых инсультах
• Сопор (глубокое угнетение сознания) или кома — при тяжёлых кровоизлияниях

Головная боль

• При геморрагическом инсульте — внезапная, «громоподобная» головная боль — «самая сильная в жизни»; это характерный признак субарахноидального кровоизлияния (кровоизлияния под паутинную оболочку мозга); сопровождается тошнотой, рвотой, светобоязнью
• При ишемическом инсульте — головная боль менее характерна; если есть, то умеренная

ТИА — транзиторная ишемическая атака («микроинсульт»)

ТИА — это временное нарушение мозгового кровообращения, при котором все симптомы проходят самостоятельно в течение нескольких минут или часов (не более 24 часов). Это предупредительный сигнал.

• Симптомы те же, что при инсульте — слабость руки, нарушение речи, выпадение зрения — но кратковременные
• ТИА требует немедленной госпитализации — риск полноценного инсульта в первые дни после ТИА очень высок (до 10% в первые 2 дня)
• Ни в коем случае нельзя игнорировать «прошедший само» эпизод

Диагностика

Диагностика инсульта

Диагностика острого инсульта — это гонка со временем. Главная задача — в течение первых часов определить вид инсульта (ишемический или геморрагический), потому что лечение принципиально разное.

Физическое неврологическое обследование

Невролог проводит быстрый, но точный осмотр.

• Оценка по шкале NIHSS (шкала инсульта Национального института здоровья) — стандартная шкала для оценки тяжести неврологических нарушений; оценивает уровень сознания, движения глаз, поля зрения, движения лица, силу в руках и ногах, координацию, чувствительность, речь
• Проверка симметрии лица, силы в конечностях, координации
• Оценка речи и сознания
• Измерение давления на обеих руках
• Измерение сахара крови экспресс-методом — гипогликемия (критически низкий сахар) может давать симптомы, похожие на инсульт; исключается в первую очередь
• ЭКГ — для выявления мерцательной аритмии как возможной причины эмболии

Инструментальная диагностика — экстренная

• КТ (компьютерная томография) головного мозга без контраста — первое и обязательное исследование при подозрении на инсульт; выполняется в течение первых минут после поступления; позволяет немедленно исключить геморрагический инсульт (кровоизлияние хорошо видно на КТ сразу); при ишемическом инсульте в первые часы изменения на КТ ещё не видны — что само по себе косвенно подтверждает ишемию
• КТ-ангиография — исследование сосудов мозга с контрастом; позволяет увидеть, в каком именно сосуде произошла закупорка и есть ли возможность удалить тромб
• МРТ (магнитно-резонансная томография) головного мозга с режимом DWI (диффузионно-взвешенным режимом) — значительно чувствительнее КТ на ранних этапах ишемического инсульта; показывает очаг уже в первые минуты; но занимает больше времени, чем КТ
• МРТ-ангиография — оценка состояния сосудов без контраста

Анализы крови

• Общий анализ крови — уровень тромбоцитов (клеток свёртывания крови)
• Коагулограмма — свёртываемость крови; особенно важна при геморрагическом инсульте и у пациентов на антикоагулянтах
• Биохимический анализ — глюкоза, функция почек и печени
• Уровень электролитов — натрий, калий
• Тропонин — маркер повреждения сердечной мышцы; при обширных инсультах сердце тоже может страдать

Кардиологическая диагностика для поиска источника эмболии

• ЭКГ — выявление мерцательной аритмии
• Суточное мониторирование ЭКГ (холтеровское мониторирование) — запись ритма сердца в течение 24–72 часов; выявляет пароксизмальную (эпизодическую) мерцательную аритмию
• Эхокардиография (УЗИ сердца) — поиск тромбов в полостях сердца, оценка функции клапанов
• Дуплексное сканирование сонных и позвоночных артерий — оценка степени сужения и наличия атеросклеротических бляшек в артериях шеи

Лечение

Лечение инсульта

Инсульт лечится только в стационаре — в специализированном инсультном блоке интенсивного наблюдения. Нельзя «переждать» инсульт дома или везти человека к знакомому врачу. Только скорая и специализированное отделение.

Общие мероприятия — для всех видов инсульта

• Контроль артериального давления — при ишемическом инсульте давление не снижают слишком резко; при геморрагическом — более активное снижение
• Нормализация уровня кислорода — при необходимости подача кислорода через маску
• Контроль температуры тела — гипертермия (повышение температуры) ухудшает прогноз; при температуре выше 37,5°С назначаются жаропонижающие
• Контроль сахара крови — гипергликемия (повышенный сахар) при инсульте ухудшает исход
• Инфузионная терапия — внутривенное введение растворов при необходимости
• Профилактика пролежней и тромбоза вен ног — специальные позиционирование, ранняя активизация

Лечение ишемического инсульта

Главная цель — восстановить кровоток в заблокированном сосуде как можно скорее.

• Системный тромболизис (введение тромборастворяющего препарата) — альтеплаза или тенектеплаза — вводится внутривенно; растворяет тромб изнутри; «терапевтическое окно» — первые 4,5 часа от начала симптомов; после этого срока лечение уже не эффективно и опасно; противопоказан при геморрагическом инсульте
• Механическая тромбэктомия — хирургическое удаление тромба специальным катетером через сосуд (без разрезов); при закупорке крупных артерий; окно — до 24 часов при определённых условиях; один из самых эффективных методов при инсульте крупных сосудов
• Антиагрегантная терапия — ацетилсалициловая кислота (аспирин) — предотвращает образование новых тромбов; назначается при невозможности тромболизиса
• Антикоагулянты — прямые (гепарин) и непрямые (варфарин, ривароксабан, апиксабан) — при кардиоэмболическом инсульте на фоне мерцательной аритмии; назначение в острый период определяется индивидуально
• Статины — препараты для снижения холестерина (аторвастатин, розувастатин) — назначаются с первых дней для предотвращения повторного инсульта

Лечение геморрагического инсульта

• Снижение артериального давления — активное, но контролируемое снижение; целевые значения определяет врач
• Отмена антикоагулянтов и их «нейтрализация» — при кровоизлиянии на фоне приёма разжижающих кровь препаратов
• Нейропротекция — препараты для защиты клеток мозга от дальнейшего повреждения
• Хирургическое удаление гематомы — при больших кровоизлияниях, вызывающих сдавление мозга; трепанация или малоинвазивное дренирование
• Клипирование или эндоваскулярная эмболизация аневризмы — при субарахноидальном кровоизлиянии из разорвавшейся аневризмы; хирург закрывает аневризму специальным зажимом или изнутри через катетер

Реабилитация — начинается с первых суток

Реабилитация начинается ещё в острой фазе — в первые 24–48 часов, если состояние стабильное.

• Ранняя мобилизация — поднятие головы, пересаживание, вертикализация (переход в вертикальное положение) с помощью персонала
• Логопедическая терапия — восстановление речи, глотания
• Лечебная физкультура — восстановление движений в парализованных конечностях
• Эрготерапия — тренировка навыков самообслуживания (одевание, еда, гигиена)
• Нейропсихологическая реабилитация — при нарушениях памяти, внимания, эмоций

Прогноз

Прогноз при инсульте

Прогноз зависит от вида инсульта, его тяжести, скорости начала лечения и возраста пациента. Разброс очень велик — от полного восстановления до глубокой инвалидности.

При своевременном лечении

• Полное восстановление — возможно при небольших инсультах и при быстром начале лечения; особенно при успешном тромболизисе или тромбэктомии; часть пациентов возвращается к полноценной жизни
• Частичное восстановление — большинство пациентов; оставшийся дефицит (слабость руки, нарушение речи) поддаётся коррекции при интенсивной реабилитации в течение 3–12 месяцев
• Наибольшее восстановление происходит в первые 3–6 месяцев — именно в этот период мозг наиболее «пластичен» (способен перестраиваться)

Осложнения и последствия нелечённого или запоздалого инсульта

• Стойкий паралич конечностей — при обширном поражении без лечения
• Тяжёлые нарушения речи — афазия (невозможность говорить или понимать речь) при поражении речевых центров
• Нарушения глотания — аспирационная пневмония (воспаление лёгких от попадания пищи) — частая причина смерти в остром периоде
• Деменция (приобретённое слабоумие) — после повторных инсультов
• Эпилептические приступы — у части пациентов через несколько недель или месяцев после инсульта
• Депрессия — у 30–50% перенёсших инсульт; нарушает реабилитацию и требует лечения
• Повторный инсульт — без профилактической терапии риск повторного удара в первый год составляет 10–15%

Лечение инсульта народными средствами

При инсульте нет ни одной минуты для народных средств. Ни пиявки, ни травяные настои, ни «разжижающие кровь» чеснок или лимон не восстановят кровоток в заблокированном сосуде мозга. Единственный доказанный способ ограничить зону поражения — это тромболизис или тромбэктомия в первые часы, которые выполняются только в больнице. Каждые 10 минут промедления при инсульте — это дополнительные 16 миллионов погибших нейронов. Единственное правильное действие при признаках инсульта — немедленно вызвать скорую помощь.

Профилактика

Профилактика инсульта

Примерно 80% инсультов можно предотвратить через контроль факторов риска. Это огромный потенциал — и большая ответственность каждого человека за своё здоровье.

Контроль основных факторов риска

• Лечение гипертонии — самая важная мера профилактики; регулярный контроль давления и приём назначенных препаратов; целевое давление — ниже 140/90 мм рт. ст., при диабете — ниже 130/80
• Лечение мерцательной аритмии — пациенты с нерегулярным ритмом сердца должны принимать антикоагулянты (препараты, снижающие свёртываемость крови) для предотвращения образования тромбов; только по назначению кардиолога
• Контроль сахара при диабете — поддержание нормального уровня глюкозы защищает сосуды от повреждения
• Снижение холестерина — статины при высоком уровне «плохого» холестерина (ЛПНП) и при наличии атеросклероза

Здоровый образ жизни

• Отказ от курения — один из наиболее мощных способов снизить риск инсульта; через 5 лет после отказа риск снижается до уровня некурящего
• Ограничение алкоголя — злоупотребление алкоголем резко повышает риск; умеренное потребление (не более 1–2 стандартных доз в день) не считается значимым фактором риска
• Регулярная физическая активность — 150 минут умеренной аэробной нагрузки в неделю снижает риск инсульта на 25–30%
• Здоровое питание — средиземноморская диета (много овощей, рыбы, оливкового масла, цельных злаков; мало красного мяса и насыщенных жиров) значительно снижает сосудистый риск
• Контроль веса — нормализация индекса массы тела уменьшает нагрузку на сосуды и снижает давление

После первого инсульта или ТИА — вторичная профилактика

• Антиагреганты — ацетилсалициловая кислота, клопидогрел — назначаются после ишемического инсульта без кардиоэмболической причины; принимаются постоянно
• Антикоагулянты — при мерцательной аритмии; пожизненный приём
• Статины — препараты, снижающие холестерин; пожизненный приём после ишемического инсульта
• Гипотензивные препараты — снижение давления продолжается и после инсульта
• Регулярные визиты к неврологу — контроль состояния и коррекция терапии
• Реабилитация — продолжение восстановительного лечения снижает риск повторного инсульта и улучшает качество жизни

Регулярные профилактические обследования

• Измерение давления — ежедневно при гипертонии; хотя бы раз в квартал при нормальном давлении после 40 лет
• ЭКГ — раз в год после 40 лет для выявления нарушений ритма
• Анализ крови на холестерин и сахар — раз в год
• УЗИ сонных артерий — при наличии факторов риска; для выявления атеросклеротических бляшек до появления симптомов

Инсульт — это секунды и минуты. Знание пяти букв: Ф-А-С-Т (Лицо — Руки — Речь — Время) может спасти жизнь вашего близкого. Не ждите, не наблюдайте «ещё полчаса» — звоните в скорую при первом подозрении. А для себя — контролируйте давление, не курите и проверяйте сердце. Большинство инсультов не происходят «вдруг» — они годами готовятся в сосудах тех, кто не обращал внимания на своё здоровье.