Гипертиреоз

Общая информация

Гипертиреоз относится к группе эндокринных болезней — нарушений гормональной системы — и является прямой противоположностью гипотиреоза. Если при гипотиреозе щитовидная железа «ленится» и выдаёт мало гормонов, то при гипертиреозе она работает в режиме постоянного «перегрева» — производит гормонов намного больше, чем нужно организму. Гормоны щитовидной железы управляют скоростью обмена веществ: как быстро бьётся сердце, с какой интенсивностью работают мышцы, как активно функционирует кишечник и нервная система. Когда этих гормонов слишком много — весь организм начинает работать на износ, как двигатель на предельных оборотах.

Чтобы было понятнее: представьте себе электростанцию, которая вместо нормальных 100 единиц тока начинает выдавать 300. Все приборы в доме начнут работать слишком интенсивно, перегреваться и выходить из строя. Примерно так же ведёт себя организм при избытке тиреоидных гормонов — сердце бьётся слишком часто, нервы возбуждены сверх меры, обмен веществ ускорен настолько, что человек теряет вес даже при хорошем аппетите.

Диагностикой и лечением занимается эндокринолог — специалист по гормональным нарушениям. В ряде случаев подключается кардиолог (при нарушениях ритма сердца), офтальмолог (при поражении глаз) и хирург (при необходимости операции на щитовидной железе). Гипертиреоз хорошо поддаётся лечению, и при своевременном обращении прогноз очень благоприятный.

Причины

Причины гипертиреоза

Щитовидная железа начинает перепроизводить гормоны не случайно — всегда есть конкретная причина. Чаще всего это аутоиммунный процесс, иногда — структурные изменения самой железы.

Основные причины

• Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб) — самая частая причина гипертиреоза; аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система вырабатывает особые антитела, которые по ошибке «командуют» щитовидной железе производить как можно больше гормонов; железа постоянно получает «сигнал газа» и не может остановиться; характерна для молодых женщин; нередко сопровождается выпячиванием глаз (экзофтальмом)
• Токсический узловой зоб (болезнь Пламмера) — один или несколько узлов в щитовидной железе начинают самостоятельно вырабатывать гормоны, не подчиняясь регуляции со стороны мозга; чаще у людей среднего и пожилого возраста, особенно в йоддефицитных районах
• Тиреоидит — воспаление щитовидной железы; при воспалении клетки железы разрушаются и выбрасывают в кровь накопленные гормоны; гипертиреоз при этом временный — проходит, когда запасы гормонов иссякают; причинами тиреоидита могут быть вирусные инфекции (подострый тиреоидит де Кервена) или аутоиммунные процессы
• Избыток йода — большие дозы йода (из препаратов или контрастных веществ для рентгена) могут спровоцировать избыточную выработку гормонов, особенно на фоне уже изменённой щитовидной железы; это называется йод-индуцированный гипертиреоз
• Амиодарон — широко применяемый препарат от нарушений сердечного ритма содержит очень большое количество йода и может вызывать как гипертиреоз, так и гипотиреоз
• Передозировка препаратов тиреоидных гормонов — при лечении гипотиреоза слишком высокой дозой левотироксина может развиться ятрогенный (вызванный лечением) гипертиреоз
• Опухоли гипофиза — редкая причина; опухоль, продуцирующая ТТГ (тиреотропный гормон), чрезмерно стимулирует щитовидную железу

Факторы, увеличивающие риск

• Женский пол — болезнь Грейвса в 5–10 раз чаще встречается у женщин; особенно в молодом и среднем возрасте
• Наследственная предрасположенность — если у ближайших родственников была болезнь Грейвса или другие аутоиммунные болезни щитовидной железы, риск выше
• Другие аутоиммунные болезни — сахарный диабет 1 типа, ревматоидный артрит, витилиго (потеря пигментации кожи) сочетаются с болезнью Грейвса чаще, чем в среднем по популяции
• Курение — курильщики значительно чаще страдают от офтальмопатии Грейвса (поражения глаз) и других осложнений болезни Грейвса; никотин усиливает аутоиммунные процессы в щитовидной железе
• Стресс — тяжёлый психоэмоциональный стресс может стать пусковым фактором для болезни Грейвса у предрасположенных людей
• Беременность и послеродовой период — гормональные и иммунологические изменения при беременности могут провоцировать аутоиммунные болезни щитовидной железы
• Проживание в регионе с недостатком йода в прошлом — на фоне длительного йодного дефицита с последующим восполнением йода может развиваться токсический зоб

Симптомы

Симптомы гипертиреоза

Гипертиреоз редко остаётся незамеченным — его проявления яркие и разнообразны, потому что избыток гормонов щитовидной железы влияет буквально на каждый орган и систему. Симптомы развиваются постепенно — часто несколько месяцев, прежде чем человек обратится к врачу.

Симптомы со стороны нервной системы и психики

Избыток тиреоидных гормонов действует на нервную систему как постоянный стимулятор — организм находится в состоянии хронического возбуждения.

• Нервозность и раздражительность — человек становится вспыльчивым, нетерпеливым, реагирует на мелочи; близкие замечают изменение характера
• Тревожность — постоянное беспокойство без явной причины; ощущение внутреннего напряжения
• Нарушения сна — трудно заснуть, сон поверхностный и тревожный; при этом человек парадоксально не чувствует себя отдохнувшим
• Дрожь в руках — тремор (мелкая дрожь) пальцев, заметная при вытянутых руках; иногда настолько выражена, что мешает письму или точным движениям
• Концентрация внимания снижается — трудно сосредоточиться, мысли «скачут»; несмотря на это, мышление ускоренное, а не замедленное (в отличие от гипотиреоза)

Симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы

Сердце — один из главных «мишеней» при гипертиреозе. Именно сердечные симптомы часто приводят пациента к врачу.

• Тахикардия — учащённое сердцебиение более 90–100 ударов в минуту даже в покое; человек ощущает, как «колотится» сердце
• Ощущение сердцебиения — «стук» сердца отчётливо ощущается в груди, горле, голове
• Мерцательная аритмия — нерегулярный неравномерный ритм сердца; одно из серьёзных осложнений, особенно у пожилых; повышает риск инсульта
• Повышение систолического (верхнего) давления — и одновременно снижение диастолического (нижнего); разница между верхним и нижним давлением увеличивается
• Одышка — при небольшой физической нагрузке; сердце работает «на износ»
• Непереносимость физической нагрузки — быстрая утомляемость при нагрузках, которые раньше давались легко

Симптомы со стороны обмена веществ и веса

Ускоренный обмен веществ при гипертиреозе буквально «сжигает» организм изнутри.

• Похудение — быстрая, необъяснимая потеря веса несмотря на нормальный или даже повышенный аппетит; это один из самых характерных признаков
• Усиленный аппетит — человек ест больше обычного, но масса тела продолжает снижаться
• Непереносимость жары — постоянно жарко, когда другим комфортно; ощущение «внутреннего жара»
• Усиленное потоотделение — обильный пот даже при минимальной нагрузке или в прохладном помещении; кожа постоянно влажная и тёплая

Симптомы со стороны кожи, волос и ногтей

• Влажная и тёплая кожа — в отличие от гипотиреоза, при котором кожа сухая и холодная
• Выпадение волос — диффузное истончение и выпадение волос по всей голове; ногти истончаются и расслаиваются
• Эритема (покраснение) ладоней — розовые или красноватые ладони; особенно выражено у основания пальцев
• Претибиальная микседема — специфическое уплотнение и покраснение кожи на передней поверхности голеней; характерно именно для болезни Грейвса, а не для всех форм гипертиреоза

Симптомы со стороны глаз — офтальмопатия Грейвса

Поражение глаз при болезни Грейвса — это отдельная аутоиммунная реакция, которая происходит независимо от тяжести тиреоидного компонента.

• Экзофтальм — выпячивание (выступание) глазных яблок вперёд; «выпученные» глаза; один из самых узнаваемых признаков болезни Грейвса
• Ощущение «песка» в глазах — раздражение, жжение, слезотечение
• Светобоязнь — дискомфорт на ярком свету
• Двоение в глазах — при взгляде в определённые стороны; из-за поражения мышц, двигающих глазное яблоко
• Отёк и покраснение вокруг глаз — особенно утром; периорбитальный отёк (отёк тканей вокруг глазницы)
• Неполное смыкание век — в тяжёлых случаях; грозит высыханием роговицы

Симптомы со стороны пищеварительной системы

• Учащённый стул — кишечник работает активнее; стул 3–4 раза в день, иногда неоформленный
• Тошнота — периодическая
• Усиленная перистальтика — слышны звуки кишечника, ощущение «урчания»

Симптомы со стороны мышц и костей

• Мышечная слабость — особенно в крупных мышцах бёдер и плеч; трудно подниматься по лестнице, вставать со стула
• Тиреотоксическая миопатия — прогрессирующая слабость мышц при длительном нелечённом гипертиреозе
• Снижение плотности костей (остеопороз) — при длительном течении; гормоны щитовидной железы ускоряют разрушение костной ткани; риск переломов при длительном нелечённом гипертиреозе

Симптомы со стороны репродуктивной системы

• У женщин — нарушения менструального цикла; менструации становятся скудными, нерегулярными или прекращаются (аменорея — отсутствие месячных); снижение фертильности (способности к зачатию)
• У мужчин — снижение либидо и потенции; увеличение молочных желёз (гинекомастия) в редких случаях

Диагностика

Диагностика гипертиреоза

Диагностика гипертиреоза включает несколько этапов — от простого осмотра до специальных анализов. Эндокринолог проводит их последовательно, чтобы не только подтвердить диагноз, но и установить точную причину.

Физическое обследование

• Осмотр и ощупывание щитовидной железы — оценка её размера, формы и консистенции; при болезни Грейвса железа равномерно увеличена и мягкая; при токсическом узловом зобе прощупываются узлы
• Аускультация (прослушивание) щитовидной железы — при болезни Грейвса над железой нередко слышен характерный шум от усиленного кровотока
• Измерение пульса и давления — тахикардия (частый пульс) и характерное изменение давления
• Оценка дрожи — врач просит вытянуть руки и держать на них лист бумаги; при гипертиреозе бумага заметно дрожит
• Осмотр глаз — выявление экзофтальма, отёка и покраснения вокруг глаз, нарушения движения глазных яблок
• Оценка кожи и волос — влажность, температура кожи, состояние волос

Анализы крови

• ТТГ — тиреотропный гормон — главный первичный тест; при гипертиреозе ТТГ резко снижен или равен нулю — гипофиз «понимает», что гормонов слишком много, и перестаёт стимулировать железу
• Т4 свободный — гормон щитовидной железы; при гипертиреозе повышен
• Т3 свободный — ещё более активный гормон; при гипертиреозе также повышен; при некоторых формах именно Т3 повышен больше всего (Т3-токсикоз)
• Антитела к рецепторам ТТГ (АТ к рТТГ) — специфический маркер болезни Грейвса; их обнаружение подтверждает аутоиммунную природу гипертиреоза
• Антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) — маркер аутоиммунного воспаления щитовидной железы; могут быть повышены при болезни Грейвса и аутоиммунном тиреоидите

Инструментальная диагностика

• УЗИ щитовидной железы — ультразвуковое исследование оценивает размер, структуру и однородность железы; наличие, количество и размеры узлов; при болезни Грейвса железа равномерно увеличена с усиленным кровотоком (это видно при допплерографии — режиме УЗИ, показывающем кровоток)
• Сцинтиграфия щитовидной железы — радиоизотопное исследование; пациенту вводится небольшое количество радиоактивного технеция или йода, которое накапливается в активных участках железы; позволяет отличить болезнь Грейвса (равномерное накопление по всей железе) от токсической аденомы или многоузлового зоба (накопление только в узлах); особенно важна при планировании лечения радиоактивным йодом
• ЭКГ — электрокардиограмма — для оценки ритма сердца; выявляет тахикардию (частый пульс) и мерцательную аритмию (нерегулярный ритм)
• МРТ или КТ орбит (глазниц) — при выраженной офтальмопатии Грейвса; оценивает степень поражения глазодвигательных мышц и состояние тканей вокруг глаза

Дополнительные анализы

• Общий анализ крови — возможно снижение уровня лейкоцитов (клеток иммунитета) при некоторых формах лечения
• Биохимический анализ крови — функция печени; при тиреотоксикозе (состоянии от избытка гормонов) возможно повышение печёночных ферментов
• Уровень кальция — при длительном гипертиреозе возможно повышение кальция из-за ускоренного обмена костной ткани

Лечение

Лечение гипертиреоза

Гипертиреоз — одно из заболеваний, при котором у врача есть несколько принципиально разных подходов к лечению. Выбор метода зависит от причины, степени тяжести, возраста пациента и его жизненных обстоятельств. Ведение осуществляет эндокринолог.

Медикаментозное лечение тиреостатиками

Тиреостатики — это препараты, блокирующие производство гормонов щитовидной железой. Это первый шаг лечения при большинстве форм гипертиреоза.

• Тиамазол (метимазол) — основной тиреостатический препарат; блокирует фермент, необходимый для синтеза тиреоидных гормонов; принимается в виде таблеток; дозировка постепенно снижается по мере нормализации гормонов
• Пропилтиоурацил — второй тиреостатик; применяется при непереносимости тиамазола, при беременности (особенно в первом триместре) и при тяжёлом тиреотоксическом кризе
• Курс лечения при болезни Грейвса — обычно 12–18 месяцев; у части пациентов наступает стойкая ремиссия (длительное улучшение); при рецидиве после отмены рассматривают радикальные методы

Побочные эффекты тиреостатиков и за чем следить

Редкое, но серьёзное осложнение — агранулоцитоз (резкое снижение клеток иммунитета), который проявляется высокой температурой и болью в горле. При появлении этих симптомов нужно немедленно прекратить приём препарата и сдать анализ крови. Плановый анализ крови проводится регулярно в ходе лечения.

Симптоматическое лечение — препараты для сердца

Пока тиреостатики начинают действовать (обычно несколько недель), для уменьшения сердечных симптомов назначаются бета-адреноблокаторы.

• Пропранолол — бета-адреноблокатор; снижает частоту сердечных сокращений, уменьшает дрожь, снижает тревожность; не влияет на уровень гормонов, но быстро облегчает самочувствие
• Другие бета-адреноблокаторы — атенолол, метопролол, бисопролол — применяются по тем же показаниям

Лечение радиоактивным йодом

Это один из самых эффективных и радикальных методов лечения гипертиреоза.

• Пациент принимает внутрь капсулу или раствор с радиоактивным йодом (изотоп йод-131); щитовидная железа поглощает его и разрушается под воздействием излучения изнутри; остальные органы практически не затрагиваются — йод накапливается только в щитовидной железе
• Результат — снижение или полное прекращение выработки гормонов; у большинства пациентов развивается гипотиреоз, что требует дальнейшего приёма левотироксина
• Противопоказания — беременность, кормление грудью, тяжёлая офтальмопатия Грейвса (может ухудшить состояние глаз)
• Метод широко применяется в США и Европе; позволяет навсегда решить проблему без хирургического вмешательства

Хирургическое лечение

Операция на щитовидной железе проводится при определённых показаниях.

• Тиреоидэктомия — полное удаление щитовидной железы; после операции пожизненно принимается левотироксин для замещения функции железы
• Гемитиреоидэктомия — удаление одной доли железы; при токсической аденоме (одном автономно функционирующем узле)
• Показания к операции — очень большой зоб со сдавлением трахеи или пищевода, подозрение на злокачественную опухоль, тяжёлая офтальмопатия Грейвса (операция в этом случае может улучшить состояние глаз), отказ от радиоактивного йода, беременность при неэффективности тиреостатиков

Лечение офтальмопатии Грейвса

Поражение глаз при болезни Грейвса требует отдельного лечения, которое ведёт офтальмолог совместно с эндокринологом.

• Обязательный отказ от курения — курение значительно ухудшает течение офтальмопатии и снижает эффективность лечения; это первое и важнейшее требование
• Высокодозная пульс-терапия глюкокортикостероидами (метилпреднизолон) — внутривенное введение высоких доз гормональных противовоспалительных препаратов; основной метод лечения при среднетяжёлой и тяжёлой офтальмопатии
• Препараты для защиты роговицы — искусственная слеза при сухости глаз; солнцезащитные очки
• Хирургические методы — при тяжёлом экзофтальме и нарушении зрения; операция декомпрессии орбиты, коррекция положения глазодвигательных мышц

Прогноз

Прогноз при гипертиреозе

При своевременно начатом лечении прогноз при гипертиреозе очень хороший. Большинство пациентов достигают нормального уровня гормонов и полного облегчения симптомов.

При правильном лечении

• Нормализация частоты сердечных сокращений — уже через несколько недель после начала лечения тиреостатиками и бета-блокаторами пульс приходит в норму
• Восстановление веса — по мере нормализации обмена веществ вес стабилизируется
• Устранение нервозности и дрожи — психоэмоциональное состояние нормализуется по мере снижения уровня гормонов
• При болезни Грейвса — у 30–50% пациентов после курса тиреостатиков наступает стойкая ремиссия; остальным требуется радиоактивный йод или операция
• После радикального лечения (йод или операция) — стойкое излечение гипертиреоза; в большинстве случаев развивается гипотиреоз, который легко компенсируется таблеткой левотироксина

Что будет, если не лечить гипертиреоз

Нелечённый гипертиреоз — серьёзная угроза для сердца и костей.

• Мерцательная аритмия и сердечная недостаточность — хроническое «перегружение» сердца приводит к нарушениям ритма и постепенному снижению его функции; особенно опасно у пожилых людей
• Риск инсульта — при мерцательной аритмии резко возрастает риск образования тромбов в сердце и их попадания в сосуды мозга
• Остеопороз — при длительном гипертиреозе плотность костей снижается и возрастает риск переломов
• Тиреотоксический криз — редкое, но опасное для жизни состояние; резкое ухудшение всех симптомов: температура выше 40°С, сильнейшее сердцебиение, возбуждение, спутанность сознания, рвота; может быть спровоцирован операцией, инфекцией или стрессом у нелечёного пациента; требует экстренной помощи

Лечение гипертиреоза народными средствами

Настои пустырника, боярышника или других трав могут немного снижать частоту пульса и тревожность — но они не останавливают избыточное производство гормонов щитовидной железой. Народные средства не способны блокировать синтез тиреоидных гормонов, не восстанавливают нормальный ритм сердца и не предотвращают развитие остеопороза и сердечных осложнений. Попытка «лечить» гипертиреоз только травами — это потеря драгоценного времени, в течение которого болезнь прогрессирует и наносит ущерб сердцу и костям.

Профилактика

Профилактика гипертиреоза

Полностью предотвратить болезнь Грейвса или токсический зоб невозможно — их развитие во многом определяется генетикой и иммунной системой. Но ряд мер помогает снизить риск осложнений и вовремя выявить болезнь.

Отказ от курения

• Курение — один из немногих модифицируемых (изменяемых) факторов риска при болезни Грейвса; у курильщиков значительно чаще и тяжелее развивается офтальмопатия (поражение глаз)
• Отказ от курения снижает риск тяжёлого поражения глаз и улучшает ответ на лечение

Осторожность с препаратами, содержащими йод

• При длительном приёме амиодарона — регулярный контроль функции щитовидной железы (ТТГ) раз в 6 месяцев или чаще по назначению кардиолога и эндокринолога
• При плановых исследованиях с йодным контрастом — сообщить врачу о наличии болезней щитовидной железы; у людей с уже изменённой железой введение большого количества йода может спровоцировать гипертиреоз

Регулярные профилактические обследования

• Женщинам с отягощённой наследственностью — анализ крови на ТТГ раз в год, начиная с 30–35 лет
• При других аутоиммунных болезнях — обязательный ежегодный контроль ТТГ
• При беременности — проверка ТТГ входит в стандарт обследования беременных; незамеченный гипертиреоз во время беременности опасен как для матери, так и для ребёнка

После достижения ремиссии

• Регулярный контроль ТТГ — раз в 3–6 месяцев в первый год после отмены тиреостатиков; затем раз в год
• При любых признаках рецидива — сердцебиение, потеря веса, нервозность, дрожь — немедленно обратиться к эндокринологу
• Соблюдение режима приёма препаратов — самовольная отмена или изменение дозы тиреостатиков без согласования с врачом может спровоцировать резкое обострение

Гипертиреоз — болезнь, которая «кричит» о себе яркими симптомами. Если ваше сердце колотится без причин, вес тает несмотря на хороший аппетит, а нервы «на взводе» постоянно — не списывайте это на стресс и возраст. Один анализ крови на ТТГ способен дать ответ. А современная медицина располагает эффективными методами лечения, которые помогают большинству пациентов полностью восстановить нормальное самочувствие.