Серонегативные спондилоартриты

Введение

Представьте себе пожарную сигнализацию, которая срабатывает без реального огня — снова и снова, изо дня в день. Примерно так ведёт себя иммунная система при серонегативных спондилоартритах. Она начинает «атаковать» собственные суставы и позвоночник, вызывая воспаление там, где его быть не должно. Название звучит сложно, но давайте разберём его по частям: «серонегативные» означает, что в анализе крови не находят особый маркер — ревматоидный фактор (это такое вещество, которое появляется при некоторых суставных болезнях), «спондило» — от греческого слова «позвонок», а «артрит» — воспаление сустава. Получается: воспаление позвоночника и суставов без типичного лабораторного маркера. Это не одна болезнь, а целая семья похожих между собой заболеваний, которые лечит врач-ревматолог — специалист по болезням суставов и соединительной ткани.

Содержание

Что объединяет эти заболевания в одну группу

Все болезни из этой группы имеют несколько общих черт, которые и позволяют объединить их под одним «зонтиком». Понимание этих общих признаков помогает врачу быстрее поставить правильный диагноз и начать лечение.

Вот что роднит все серонегативные спондилоартриты между собой:

• Воспаление позвоночника и суставов — особенно крестцово-подвздошных сочленений (место, где позвоночник соединяется с тазом)
• Отсутствие ревматоидного фактора в крови — именно поэтому они и называются «серонегативными» (сыворотка крови «негативная» по этому показателю)
• Связь с геном HLA-B27 — особый ген, который встречается у большинства людей с этими болезнями
• Воспаление в местах прикрепления сухожилий к костям — это называется энтезит (enthesitis), и это одна из отличительных черт всей группы
• Поражение глаз, кожи и кишечника — помимо суставов, болезнь может затрагивать другие органы
• Семейная предрасположенность — эти заболевания нередко встречаются у нескольких членов одной семьи

Почему важно отличать их от других болезней суставов

Многие пациенты годами лечатся от «остеохондроза» или «радикулита», не подозревая, что настоящая причина их боли — воспалительный процесс иного характера. Серонегативные спондилоартриты требуют совершенно другого подхода к лечению, и чем раньше поставлен диагноз, тем меньше необратимых изменений успевает произойти в суставах.

Какие заболевания входят в эту группу

Теперь давайте познакомимся с каждым членом этой «семьи» по отдельности. Каждое из этих заболеваний имеет свои особенности, но все они связаны между собой общим механизмом развития.

Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева)

Это самый известный и наиболее изученный представитель группы. Анкилозирующий спондилит — это хроническое (длительное, постоянное) воспалительное заболевание, при котором постепенно поражается позвоночник и суставы таза.

Слово «анкилоз» означает сращение — со временем позвонки могут буквально срастаться между собой, ограничивая подвижность. В народе эту болезнь называют «бамбуковый позвоночник» — именно так он выглядит на рентгеновском снимке в запущенных случаях.

Кого чаще поражает:

• Чаще всего молодых мужчин в возрасте 15–30 лет
• Женщины болеют реже и нередко в более мягкой форме
• Встречается у людей с геном HLA-B27 в 90% случаев

Основные проявления:

• Боль и скованность в нижней части спины, особенно по утрам
• Утренняя скованность длится более 30 минут и проходит после движения (в отличие от обычной боли в спине, которая от движения усиливается)
• Боль в ягодицах, которая может «переходить» с одной стороны на другую
• Постепенное ограничение подвижности позвоночника
• Воспаление глаз — увеит (краснота, боль, снижение зрения)

Чем болезнь Бехтерева отличается от обычного остеохондроза?

Это один из самых частых вопросов, и он очень важный. При остеохондрозе боль в спине усиливается от движения и физической нагрузки, а отдых приносит облегчение. При болезни Бехтерева всё наоборот: боль сильнее в покое и по ночам, а после разминки и движения становится легче. Если вы замечаете такую закономерность — обязательно обратитесь к ревматологу.

Псориатический артрит

Псориаз — это хроническое кожное заболевание, при котором на коже появляются красные шелушащиеся бляшки. Но мало кто знает, что примерно у 20–30% людей с псориазом развивается ещё и воспаление суставов — псориатический артрит.

Иногда суставные проявления появляются даже раньше кожных, что сильно затрудняет диагностику.

Особенности псориатического артрита:

• Воспаление суставов пальцев рук и ног — пальцы могут приобретать форму «сосиски» (врачи называют это «дактилит»)
• Поражение ногтей — ямки, борозды, отслоение ногтевой пластины
• Несимметричное воспаление — в отличие от ревматоидного артрита, могут поражаться разные суставы без чёткой симметрии
• Воспаление позвоночника и крестцово-подвздошных суставов — примерно как при болезни Бехтерева
• Кожные высыпания — красные бляшки с серебристыми чешуйками, чаще на локтях, коленях, волосистой части головы

Если у меня псориаз, обязательно ли разовьётся артрит?

Нет, не обязательно. Артрит развивается примерно у каждого четвёртого-пятого человека с псориазом. Однако если у вас есть псориаз и вы заметили боль или припухлость в суставах — это повод обратиться сразу к двум специалистам: дерматологу (врач по кожным болезням) и ревматологу.

Реактивный артрит (синдром Рейтера)

«Реактивный» — означает, что сустав воспаляется как реакция на инфекцию, которая произошла в другом месте организма. То есть бактерии попадают, например, в кишечник или мочеполовые пути, а иммунная система в ответ атакует... собственные суставы.

Классическая форма — синдром Рейтера — включает в себя три признака, которые врачи запоминают так: «не могу видеть, не могу писать, не могу ходить» — воспаление глаз (конъюнктивит), воспаление мочеиспускательного канала (уретрит) и воспаление суставов (артрит).

Какие инфекции чаще всего запускают реактивный артрит:

• Хламидии (Chlamydia trachomatis) — передаются половым путём
• Иерсинии, сальмонеллы, шигеллы, кампилобактер — кишечные инфекции
• Уреаплазма и некоторые другие возбудители

Проявления реактивного артрита:

• Боль и отёк суставов — чаще крупных: коленного, голеностопного
• Воспаление появляется через 2–4 недели после перенесённой инфекции
• Покраснение глаз, слезотечение
• Болезненное мочеиспускание
• Язвочки на слизистых оболочках рта и половых органов
• Кожные изменения на ладонях и подошвах (похожие на псориаз)

Реактивный артрит лечится или это навсегда?

В большинстве случаев — хорошая новость — реактивный артрит проходит в течение нескольких месяцев после правильного лечения. Однако примерно у 20–30% пациентов болезнь может переходить в хроническую форму или давать повторные обострения. Поэтому важно не только снять воспаление в суставе, но и пролечить исходную инфекцию под наблюдением врача.

Артриты при воспалительных заболеваниях кишечника

Воспалительные болезни кишечника — болезнь Крона и неспецифический язвенный колит (НЯК) — это заболевания, при которых воспаляется слизистая оболочка кишечника. Оказывается, примерно у 10–20% таких пациентов развивается и поражение суставов.

Два варианта суставного поражения:

• Периферический артрит — воспаляются суставы конечностей (рук, ног), и его активность обычно совпадает с обострением кишечного заболевания
• Аксиальный артрит — воспаляется позвоночник и крестцово-подвздошные суставы, и он может существовать независимо от состояния кишечника

Этих пациентов ведут совместно гастроэнтеролог (врач по болезням пищеварительной системы) и ревматолог.

Недифференцированный спондилоартрит

Иногда у пациента есть явные признаки из этой группы заболеваний, но они не укладываются ни в одну конкретную болезнь. В таких случаях ставится диагноз «недифференцированный спондилоартрит» — это своего рода «переходная» категория. Со временем у таких пациентов может сформироваться полноценный диагноз, а может и оставаться в таком «промежуточном» состоянии.

Причины и факторы риска

Точная причина серонегативных спондилоартритов до сих пор полностью не установлена, но учёные хорошо понимают, какие факторы играют ключевую роль. Это сочетание генетической предрасположенности и внешних «триггеров» — провоцирующих факторов.

Роль гена HLA-B27

Ген HLA-B27 — это особый участок ДНК, который отвечает за работу иммунной системы. Его наличие значительно повышает риск развития заболеваний из этой группы. Однако важно понимать следующее:

• Примерно 8–10% здорового населения также являются носителями этого гена
• Наличие гена не означает, что болезнь обязательно разовьётся
• Отсутствие гена не исключает заболевание полностью — примерно 10% больных с болезнью Бехтерева HLA-B27 отрицательны

Нужно ли сдавать анализ на HLA-B27 просто так, «на всякий случай»?

Нет, без повода сдавать этот анализ не нужно. Он информативен только в контексте других симптомов — болей в спине, воспаления суставов и прочих признаков. Направление на этот анализ должен дать врач после осмотра.

Другие факторы, влияющие на развитие болезни

• Инфекции — особенно важны для реактивного артрита: бактерии как бы «обманывают» иммунную систему
• Наследственность — если в семье есть родственники с этими болезнями, риск выше
• Пол и возраст — некоторые формы чаще встречаются у молодых мужчин
• Курение — усугубляет течение болезни и ускоряет разрушение суставов
• Стресс и переохлаждение — могут спровоцировать обострение

Симптомы и проявления

Симптомы серонегативных спондилоартритов разнообразны, и это одна из причин, почему диагноз нередко ставится с опозданием — иногда через несколько лет после начала болезни. Давайте рассмотрим основные проявления, на которые стоит обратить внимание.

Признаки со стороны позвоночника и суставов

• Боль в нижней части спины воспалительного характера — усиливается в покое, ночью и по утрам, уменьшается после движения
• Утренняя скованность — ощущение «заржавевшего» тела по утрам, которое длится более 30–45 минут
• Боль в ягодицах — часто «мигрирующая» с одной стороны на другую
• Припухлость и боль в суставах конечностей — коленях, голеностопах, суставах стоп и кистей
• «Сосискообразные» пальцы (дактилит) — весь палец отекает и краснеет
• Боль в пятках — из-за воспаления в месте прикрепления ахиллова сухожилия или подошвенной фасции

Признаки поражения других органов

Эти заболевания — системные, то есть могут затрагивать весь организм, а не только суставы:

• Глаза — увеит или иридоциклит (воспаление внутренних оболочек глаза): боль, покраснение, светобоязнь, снижение зрения. Требует срочного обращения к офтальмологу
• Кожа — псориатические бляшки, язвочки во рту, изменения ногтей
• Кишечник — боли в животе, диарея, примесь крови в стуле
• Сердце — в редких случаях воспаление аорты (главного сосуда) или нарушения ритма сердца
• Почки — при длительном течении болезни возможно нарушение функции

Может ли болезнь Бехтерева влиять на зрение?

Да, и это очень важно знать. Примерно у каждого третьего пациента с болезнью Бехтерева хотя бы раз в жизни возникает острый увеит — воспаление сосудистой оболочки глаза. Это состояние развивается быстро и без лечения может привести к серьёзным последствиям для зрения. Поэтому любое покраснение глаза, боль или ухудшение зрения у человека с установленным диагнозом — повод немедленно обратиться к офтальмологу, не откладывая на завтра.

Диагностика — как врач ставит диагноз

Диагностика серонегативных спондилоартритов — это настоящая детективная работа. Врач-ревматолог собирает «пазл» из жалоб, осмотра, анализов и результатов исследований. Давайте разберём, что входит в этот процесс.

Сбор жалоб и осмотр

Врач подробно расспросит вас:

• Когда появилась боль и как она себя ведёт в течение дня
• Есть ли утренняя скованность и сколько она длится
• Были ли недавно кишечные инфекции или инфекции мочеполовых путей
• Есть ли псориаз или кожные высыпания
• Болели ли глаза
• Есть ли родственники с подобными заболеваниями

При осмотре ревматолог проверит подвижность позвоночника, болезненность крестцово-подвздошных суставов, состояние периферических суставов, кожи и ногтей.

Лабораторные анализы (анализы крови и мочи)

• Общий анализ крови — повышение СОЭ (скорость оседания эритроцитов) и С-реактивного белка указывает на воспаление
• Анализ на ревматоидный фактор — при серонегативных спондилоартритах он отрицательный (это и есть «серонегативность»)
• Анализ на HLA-B27 — выявление особого гена, характерного для этой группы болезней
• Общий анализ мочи — для оценки работы почек и исключения инфекции
• Анализы на инфекции — при реактивном артрите исследуют мазки и кровь на хламидии, кишечные инфекции

Инструментальные исследования (снимки и сканирование)

• Рентгенография — показывает изменения в крестцово-подвздошных суставах и позвоночнике, но только на относительно поздних стадиях
• МРТ (магнитно-резонансная томография) — гораздо более чувствительный метод, позволяет выявить воспаление на самых ранних стадиях, когда на рентгене ещё ничего не видно
• УЗИ суставов — помогает обнаружить воспаление в суставах и местах прикрепления сухожилий

Почему диагноз иногда ставится через несколько лет после начала симптомов?

К сожалению, это распространённая ситуация. Средний срок от появления первых симптомов до постановки диагноза составляет 5–7 лет. Причины: симптомы поначалу напоминают обычную боль в спине, анализы на ранних стадиях могут быть в норме, а рентген не показывает изменений. Именно поэтому МРТ крестцово-подвздошных суставов стало важнейшим инструментом ранней диагностики. Если у вас хроническая боль в спине воспалительного характера — не ждите, обратитесь к ревматологу.

Лечение серонегативных спондилоартритов

Хорошая новость: современная медицина располагает эффективными методами лечения, которые позволяют держать болезнь под контролем, сохранять активность и нормальное качество жизни. Полное излечение пока невозможно, но правильное лечение способно остановить прогрессирование и значительно облегчить состояние.

Лечение всегда подбирает ревматолог индивидуально — в зависимости от конкретного диагноза, активности болезни и наличия поражения других органов.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Это первая линия лечения. НПВП снимают боль и воспаление. При болезни Бехтерева они особенно эффективны и при постоянном приёме могут даже замедлять прогрессирование болезни.

• Применяются на регулярной основе, а не только «когда болит»
• Выбор конкретного препарата и дозировки — задача врача
• Длительный приём требует защиты желудка и контроля функции почек

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП)

Эти лекарства работают глубже — они воздействуют на сам механизм воспаления. Особенно эффективны при псориатическом артрите с поражением периферических суставов.

• Сульфасалазин
• Метотрексат
• Лефлуномид

Эти препараты начинают действовать постепенно — через несколько недель или месяцев, поэтому требуют терпения и регулярного приёма.

Биологические препараты (генно-инженерные)

Это современный класс лекарств, которые точечно блокируют конкретные белки-воспалители в организме. Они произвели настоящую революцию в лечении тяжёлых форм спондилоартритов.

• Ингибиторы ФНО-альфа (фактора некроза опухоли) — одна из первых групп биологических препаратов, хорошо изученная и эффективная
• Ингибиторы ИЛ-17 (интерлейкина-17) — особенно эффективны при болезни Бехтерева и псориатическом артрите
• Ингибиторы ИЛ-12/23 — применяются преимущественно при псориатическом артрите
• Ингибиторы ЯК (янус-киназ) — новейший класс таблетированных препаратов с механизмом действия, схожим с биологическими

Назначение биологических препаратов требует тщательного обследования, в том числе исключения туберкулёза и некоторых инфекций.

Глюкокортикоиды (гормональные препараты)

• Применяются в виде инъекций непосредственно в воспалённый сустав — для быстрого снятия обострения
• Системный (таблетированный) приём при спондилоартритах используется ограниченно
• При воспалении глаз применяются в виде капель или уколов — только под наблюдением офтальмолога

Лечебная физкультура и физиотерапия

Это не просто «дополнение» к лечению — это его обязательная часть. При болезни Бехтерева регулярные упражнения особенно важны, потому что помогают сохранить подвижность позвоночника.

• Ежедневная гимнастика для растяжки и укрепления мышц спины
• Плавание — один из лучших видов физической активности при этих заболеваниях
• Дыхательная гимнастика — для сохранения объёма грудной клетки
• Физиотерапевтические процедуры под контролем специалиста

Можно ли заниматься спортом при болезни Бехтерева?

Не только можно — нужно! Умеренная физическая активность при болезни Бехтерева является частью лечения. Лучше всего подходят плавание, скандинавская ходьба, йога и специальная лечебная гимнастика. А вот контактные виды спорта, тяжёлая атлетика и прыжки — нежелательны из-за риска травм позвоночника. Конкретные рекомендации даст ваш лечащий ревматолог или врач лечебной физкультуры.

Образ жизни и самопомощь

Помимо медикаментозного лечения, многое зависит от самого пациента. Изменения в образе жизни реально влияют на течение болезни и самочувствие.

Что поможет улучшить качество жизни

• Бросьте курить — курение существенно ускоряет прогрессирование болезни и снижает эффективность лечения
• Следите за осанкой — правильное положение спины помогает предотвратить деформации
• Выбирайте правильный матрас — не слишком мягкий и не слишком твёрдый, ортопедический
• Контролируйте вес — избыточная масса тела создаёт дополнительную нагрузку на суставы
• Регулярно посещайте ревматолога — даже при хорошем самочувствии, для контроля активности болезни
• Не пропускайте приём препаратов — самостоятельная отмена лекарств может вызвать тяжёлое обострение

Психологический аспект

Хроническое заболевание — это всегда испытание не только для тела, но и для психики. Тревога, депрессия, страх перед будущим — всё это закономерные реакции. Не стесняйтесь говорить об этом с врачом. При необходимости ревматолог направит вас к психологу или психотерапевту — это не слабость, а часть комплексного лечения.

К какому врачу обращаться

Основным специалистом, который занимается диагностикой и лечением серонегативных спондилоартритов, является ревматолог — врач, специализирующийся на воспалительных заболеваниях суставов, костей и соединительной ткани.

В зависимости от проявлений болезни может потребоваться помощь и других специалистов:

• Офтальмолог (врач по болезням глаз) — при воспалении глаз
• Дерматолог (врач по кожным болезням) — при псориазе и кожных проявлениях
• Гастроэнтеролог (врач по болезням пищеварения) — при поражении кишечника
• Кардиолог (врач по болезням сердца) — при сердечно-сосудистых осложнениях
• Врач лечебной физкультуры — для составления индивидуальной программы упражнений
• Инфекционист (врач по инфекционным болезням) — при реактивном артрите для лечения исходной инфекции

Когда нужно срочно обратиться к врачу

Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если:

• Внезапно покраснел и заболел глаз — это может быть острый увеит, требующий срочного лечения
• Резко усилилась боль в позвоночнике после падения или травмы
• Появились онемение или слабость в ногах
• Нарушилось мочеиспускание или дефекация
• Поднялась высокая температура на фоне болей в суставах

Прогноз — что ждёт впереди

Прогноз при серонегативных спондилоартритах во многом зависит от своевременности диагностики, правильно подобранного лечения и того, насколько активно сам пациент участвует в своём выздоровлении.

• При раннем начале лечения и регулярном наблюдении большинство пациентов ведут полноценную, активную жизнь
• Современные биологические препараты позволили кардинально изменить прогноз даже при тяжёлых формах болезни
• Реактивный артрит в большинстве случаев полностью проходит при своевременном лечении
• Болезнь Бехтерева требует пожизненного наблюдения, но при правильном контроле прогрессирование можно существенно замедлить
• Ключ к хорошему прогнозу — не прекращать лечение при улучшении самочувствия

Помните: вы не одни в этой ситуации. Тысячи людей живут с этими диагнозами и ведут активную, насыщенную жизнь. Главное — найти своего ревматолога, которому вы доверяете, и выстроить с ним долгосрочное сотрудничество.